Top 15 Ways to Extend Your Laptop’s Battery Life Laptops tend to lose their charm quickly when you’re constantly looking for the nearest power outlet to charge up. How do you keep your battery going for as long as possible? Here are 15 easy ways to do so.
1. Defrag regularly - The faster your hard drive does its work - less demand you are going to put on the hard drive and your battery. Make your hard drive as efficient as possible by defragging it regularly. (but not while it’s on battery of course!) Mac OSX is better built to handle fragmentation so it may not be very applicable for Apple systems.
2. Dim your screen - Most laptops come with the ability to dim your laptop screen. Some even come with ways to modify CPU and cooling performance. Cut them down to the lowest level you can tolerate to squeeze out some extra battery juice.
3. Cut down on programs running in the background. Itunes, Desktop Search, etc. All these add to the CPU load and cut down battery life. Shut down everything that isn’t crucial when you’re on battery.
4. Cut down external devices - USB devices (including your mouse) & WiFi drain down your laptop battery. Remove or shut them down when not in use. It goes without saying that charging other devices (like your iPod) with your laptop when on battery is a surefire way of quickly wiping out the charge on your laptop battery.
5. Add more RAM - This will allow you to process more with the memory your laptop has, rather than relying on virtual memory. Virtual memory results in hard drive use, and is much less power efficient. Note that adding more RAM will consume more energy, so this is most applicable if you do need to run memory intensive programs which actually require heavy usage of virtual memory.
6. Run off a hard drive rather than CD/DVD - As power consuming as hard drives are, CD and DVD drives are worse. Even having one in the drive can be power consuming. They spin, taking power, even when they?re not actively being used. Wherever possible, try to run on virtual drives using programs like Alcohol 120% rather than optical ones
. 7. Keep the battery contacts clean: Clean your battery’s metal contacts every couple of months with a cloth moistened with rubbing alcohol. This keeps the transfer of power from your battery more efficient.
8. Take care of your battery - Exercise the Battery. Do not leave a charged battery dormant for long periods of time. Once charged, you should at least use the battery at least once every two to three weeks. Also, do not let a Li-On battery completely discharge. (Discharing is only for older batteries with memory effects)
9. Hibernate not standby - Although placing a laptop in standby mode saves some power and you can instantly resume where you left off, it doesn’t save anywhere as much power as the hibernate function does. Hibernating a PC will actually save your PC’s state as it is, and completely shut itself down.
10. Keep operating temperature down - Your laptop operates more efficiently when it’s cooler. Clean out your air vents with a cloth or keyboard cleaner, or refer to some extra tips by LapTopMag.com.
11. Set up and optimize your power options - Go to ‘Power Options’ in your windows control panel and set it up so that power usage is optimized (Select the ‘max battery’ for maximum effect).
12. Don’t multitask - Do one thing at a time when you’re on battery. Rather than working on a spreadsheet, letting your email client run in the background and listening to your latest set of MP3’s, set your mind to one thing only. If you don’t you’ll only drain out your batteries before anything gets completed!
13. Go easy on the PC demands - The more you demand from your PC. Passive activities like email and word processing consume much less power than gaming or playing a DVD. If you’ve got a single battery charge - pick your priorities wisely.
14. Get yourself a more efficient laptop - Laptops are getting more and more efficient in nature to the point where some manufacturers are talking about all day long batteries. Picking up a newer more efficient laptop to replace an aging one is usually a quick fix.
15. Prevent the Memory Effect - If you’re using a very old laptop, you’ll want to prevent the ‘memory effect’ - Keep the battery healthy by fully charging and then fully discharging it at least once every two to three weeks. Exceptions to the rule are Li-Ion batteries (which most laptops have) which do not suffer from the memory effect.
Bonus Tip #1: Turn off the autosave function. MS-Word’s and Excel’s autosave functions are great but because they keep saving regular intervals, they work your hard driver harder than it may have to. If you plan to do this, you may want to turn it back on as the battery runs low. While it saves battery life in the beginning, you will want to make sure your work is saved when your battery dies.
Bonus Tip #2: Lower the graphics use. You can do this by changing the screen resolution and shutting off fancy graphic drivers. Graphics cards (video cards) use as much or more power today as hard disks Bonus Tip #1 to give caution about turning off autosave, tip #8 to change information about discharging batteries - thanks to all who pointed it out. Added Bonus tip #2, Tip #1 to add in clause in regards to Mac OSX, Tip #1 about the spinning of hard drives - thanks to all who pointed it out
Selasa, 21 Juli 2009
Selasa, 02 Juni 2009
hentikan air matamu
Sudahlah hentikan air matamu
Tak ada gunanya tangisan dan jeritan
Bangkitlah dan jangan mengeluhkan zaman
Sebab keluhan hanyalah kemalasan
Titihlah jalan dengan kemauanmu
Dan jangan bertanya , bagaimana caranya
Tidak tersesat orang yang punya keinginan lagi berusaha
Pada suatu hari nanti, sedang hikmahnya yang menuntun
Sekali-kali tidak!!
Tidak akan gagal seseorang suatu hari nanti
Sedang niatnya itu mulia....
Tak ada gunanya tangisan dan jeritan
Bangkitlah dan jangan mengeluhkan zaman
Sebab keluhan hanyalah kemalasan
Titihlah jalan dengan kemauanmu
Dan jangan bertanya , bagaimana caranya
Tidak tersesat orang yang punya keinginan lagi berusaha
Pada suatu hari nanti, sedang hikmahnya yang menuntun
Sekali-kali tidak!!
Tidak akan gagal seseorang suatu hari nanti
Sedang niatnya itu mulia....
Sabtu, 28 Maret 2009
Wut the death means to u…
Judulnya cukup menarik kan..
Of course that’s why u read it…. So lets begin..
Death have many definition, its according from where u see it.. its it from the eye of religion or from the way of a medician thinking… but secara umum saja kita mengambil kesimpulan (cos sy ngga tau latar belakang dari anda sekalian yang membaca artikel ini). As a simple one’s the death mean is terputusnya semua hubungan dirimu dengan kehidupan ini…
So many people do not like to discussed about this topic.. many reason bout it.. one of those reason is that they fear bout death..may be that the most common reason.. but hey man… death is something that will come to happen in every single thing that’s live in the worlds.. n I think that’s everyone know about it.. but why they denied n try to run from it… that’s the second question… so may be the answer is “im not ready for that one”.. its very reasonable reason, not ready because he/she still don’t enjoy to live in the world, not ready because he/she have something to reach or to do, or not ready because still thingking about the sin that he/she have done, are my preparation to death are ready?...
What ever reason may come up… but as people say’s “the death has no calender”.. so it may come in everywhere u r, anytime u r, whatever u doing…or whoever u r… it can happen even tomorrow u get married, or tomorrow u got a promotion.. he2..
Many people fear about it, but in opposite of that there are also people who want to die.. as I say before.. the death cut every relation from u to this living world.. so may be the reason of that people is the fastest way to run from the problem that they cant handle…
That’s all the thing that happen in our ordinary world.. but lets take a look around little while.. so many people r struggle for their live from the desease they have.. the deasease that cant be cure in their current situation..they struggle from it, but also one of them may be give up… its like one the readers found, she’s around 50 years old, live in southeast Sulawesi, she has a mamma cancer post mastektomi radikal(her both mamma has been taken), she chemotheraphy cycle has finish, but the cancer stage has been in advanced level, the cancer has metastases to the lung, to her arm,n her foot both swelling, n as the writer see, she also have a renal failure, so in her current situation, she even hard to breath, but she came along from another pronvince n came to the hospital by herself to seek the cure for the deases she had. From the way she talk, shes really optimist that she can be cured, but she don’t know from medical eyes she has less change to live anymore..but as a doctor we have to encourage for her will to be healed.. but after approximately 20 minute, shes family came..n talk with the doctor.. n their choose to bring her back home, cos the family already give up.. don’t know bout their reason, but suddenly the situation became so sad, I see her crying alone in her bed.. I don’t know why shes crying, is it her realize that’s she has less change to get cured, or because of shes family act, shes thinking about wut will her face tomorrow n wut happen next, or may be she think about the death.. wut a difficult n depressed mental she may have.. n ask for ur self.. wut could be u think if u r in the face to face with the death..
That’s just a story, there many another story about wut happen in around us..the story we could be missed or the story that we never realized.. or may be we never give a damn about it…
Of course that’s why u read it…. So lets begin..
Death have many definition, its according from where u see it.. its it from the eye of religion or from the way of a medician thinking… but secara umum saja kita mengambil kesimpulan (cos sy ngga tau latar belakang dari anda sekalian yang membaca artikel ini). As a simple one’s the death mean is terputusnya semua hubungan dirimu dengan kehidupan ini…
So many people do not like to discussed about this topic.. many reason bout it.. one of those reason is that they fear bout death..may be that the most common reason.. but hey man… death is something that will come to happen in every single thing that’s live in the worlds.. n I think that’s everyone know about it.. but why they denied n try to run from it… that’s the second question… so may be the answer is “im not ready for that one”.. its very reasonable reason, not ready because he/she still don’t enjoy to live in the world, not ready because he/she have something to reach or to do, or not ready because still thingking about the sin that he/she have done, are my preparation to death are ready?...
What ever reason may come up… but as people say’s “the death has no calender”.. so it may come in everywhere u r, anytime u r, whatever u doing…or whoever u r… it can happen even tomorrow u get married, or tomorrow u got a promotion.. he2..
Many people fear about it, but in opposite of that there are also people who want to die.. as I say before.. the death cut every relation from u to this living world.. so may be the reason of that people is the fastest way to run from the problem that they cant handle…
That’s all the thing that happen in our ordinary world.. but lets take a look around little while.. so many people r struggle for their live from the desease they have.. the deasease that cant be cure in their current situation..they struggle from it, but also one of them may be give up… its like one the readers found, she’s around 50 years old, live in southeast Sulawesi, she has a mamma cancer post mastektomi radikal(her both mamma has been taken), she chemotheraphy cycle has finish, but the cancer stage has been in advanced level, the cancer has metastases to the lung, to her arm,n her foot both swelling, n as the writer see, she also have a renal failure, so in her current situation, she even hard to breath, but she came along from another pronvince n came to the hospital by herself to seek the cure for the deases she had. From the way she talk, shes really optimist that she can be cured, but she don’t know from medical eyes she has less change to live anymore..but as a doctor we have to encourage for her will to be healed.. but after approximately 20 minute, shes family came..n talk with the doctor.. n their choose to bring her back home, cos the family already give up.. don’t know bout their reason, but suddenly the situation became so sad, I see her crying alone in her bed.. I don’t know why shes crying, is it her realize that’s she has less change to get cured, or because of shes family act, shes thinking about wut will her face tomorrow n wut happen next, or may be she think about the death.. wut a difficult n depressed mental she may have.. n ask for ur self.. wut could be u think if u r in the face to face with the death..
That’s just a story, there many another story about wut happen in around us..the story we could be missed or the story that we never realized.. or may be we never give a damn about it…
i'll kill u...
Tatapan mata yang ku beri, atau sikap yang selalu peduli tentang kamu dan perhatian yang ku saji, Tidakkah kau tahu, aku tergila-gila pada pesonamu..
Tiap hari ku menunggu saat bertemu dirimu, namun bila ku tlah didekatmu, dikau hanya menganggapku bagai bayangan yang tak kasat mata.. tak pernah lebih, bahkan selalu kurang…
Ntah apakah kau tahu butuh sebuah keberanian dan pemikiran yang kuat untuk dapat berada 1 meter saja didekatmu, andai kau tahu bgmn tekanan mental dan kejadian biomolekuler yang terjadi dalam hatiku kecilku saat itu terjadi..
Bagaikan ledakan bom atom yang meledakkan hirosima dan Nagasaki.. dan efeknya tak berhenti sampai sekarang..kapan dia berhenti akupun tak tahu..
Dikau memang indah bagai rembulan, memberikan pesona bagi tiap orang,dengam senyuman dan lesun pipimu yang manis.. dan diriku juga sadar akan eksistensi dari diri ini bila dibandingkan denganmu,
Bagai pungut atau si cebol yang merindukan bulan, mungkin itulah aku saat ini..
Ku sadar gambaran diriku bagai orang yang tak sadar diri akan siapa dirinya, ku tahu posisiku terlampau jauh bagimu, ku tahu bila gaya hidup n pandangan kedepan kita cukup berbeda.. dan kusadar cinta tak harus memiliki..
Tapi katakanlah hal itu pada hati kecilku yang meronta ini, berikanlah penjelasan tentang perihal tersebut pada fikiran ini, maka sesungguhnya mereka akan menutup telinga dan mata mereka..tak ada yang dapat membuatnya diam..terdiam sesaat dari memikirkan engkau….
Apakah rasa cinta itu hanya boleh dimiliki oleh mu yang telah memiliki segalanya.. apakah cinta itu harus memiliki level tertentu, hingga daku yang kecil ini hanya boleh menahan perasaan yang ada.. ataukah kita harus tinggal didimensi yang berbeda..
Tak pernah terfikir perasaan ini akan membuatku tertekan hingga mampu untuk membunuhku.. tak sadarkah dirimu apa yang tlah kau lakukan kepadaku.. kau dan cinta itu dapat membunuhku..
Ntah siapa yang salah apakah aku, engkau atau perasaan ini..
namun bila tidak ada cara lain
kubisa saja membunuhmu agar kau tk membunuh cintaku…
Tiap hari ku menunggu saat bertemu dirimu, namun bila ku tlah didekatmu, dikau hanya menganggapku bagai bayangan yang tak kasat mata.. tak pernah lebih, bahkan selalu kurang…
Ntah apakah kau tahu butuh sebuah keberanian dan pemikiran yang kuat untuk dapat berada 1 meter saja didekatmu, andai kau tahu bgmn tekanan mental dan kejadian biomolekuler yang terjadi dalam hatiku kecilku saat itu terjadi..
Bagaikan ledakan bom atom yang meledakkan hirosima dan Nagasaki.. dan efeknya tak berhenti sampai sekarang..kapan dia berhenti akupun tak tahu..
Dikau memang indah bagai rembulan, memberikan pesona bagi tiap orang,dengam senyuman dan lesun pipimu yang manis.. dan diriku juga sadar akan eksistensi dari diri ini bila dibandingkan denganmu,
Bagai pungut atau si cebol yang merindukan bulan, mungkin itulah aku saat ini..
Ku sadar gambaran diriku bagai orang yang tak sadar diri akan siapa dirinya, ku tahu posisiku terlampau jauh bagimu, ku tahu bila gaya hidup n pandangan kedepan kita cukup berbeda.. dan kusadar cinta tak harus memiliki..
Tapi katakanlah hal itu pada hati kecilku yang meronta ini, berikanlah penjelasan tentang perihal tersebut pada fikiran ini, maka sesungguhnya mereka akan menutup telinga dan mata mereka..tak ada yang dapat membuatnya diam..terdiam sesaat dari memikirkan engkau….
Apakah rasa cinta itu hanya boleh dimiliki oleh mu yang telah memiliki segalanya.. apakah cinta itu harus memiliki level tertentu, hingga daku yang kecil ini hanya boleh menahan perasaan yang ada.. ataukah kita harus tinggal didimensi yang berbeda..
Tak pernah terfikir perasaan ini akan membuatku tertekan hingga mampu untuk membunuhku.. tak sadarkah dirimu apa yang tlah kau lakukan kepadaku.. kau dan cinta itu dapat membunuhku..
Ntah siapa yang salah apakah aku, engkau atau perasaan ini..
namun bila tidak ada cara lain
kubisa saja membunuhmu agar kau tk membunuh cintaku…
cinta memang gila
Cinta memang gila
Membuat seorang raja rela membuat istana yang megah demi seorang permaisurinya tercinta, namun ketika selesai dia hanya menikmati keindahan istana, yang telah jadi kuburan bagi permasurinya dari jendela penjara
Cinta memang gila
Membuat romeo menelan racun demi Juliet yang tidak sadarkan diri, dan konyolnya lagi Juliet yang telah sadar juga ikut bunuh diri..
Cinta memang gila
Membuat seorang ibu rela berjalan hilir mudik dari satu padang ke padang yang lain hingga 7 kali hanya untuk mencarikan air untuk anaknya yang kehausan
Cinta memang gila
Membuat seorang cesar yang menguasai daerah yang luas dan menjajah 1/5 dari bumi ini bertekuk lutut kepada seorang ratu yang telah kalah berperang darinya
Cinta memang gila
Membuat seorang prabu rela membuat 1000 candi dalam waktu semalam hanya untuk seorang wanita biasa, yang ternyata sudah kerjasama sama penjual ayam supaya ayamnya bunyi lebih cepat agar pagi cepat datang
Cinta memang gila
Hingga membuatmu mabuk kepanyang dan kekeyangan hingga tak nafsu makan dan tak bisa tidur karenanya, jadi uring-uringan kayak orang ada gangguan jiwa dan sering berhalusinasi.. bahkan dapat sampai kebatas dia dapat berbicara pada angin, bulan dan bintang
Cinta memang gila
Karena bila di hitung-hitung secara segi ekonomi dan untung rugi, semua kisah cinta kebanyakan pasti rugi, apalagi klo selalu dihitung pasti tambah rugi..kenapa juga dihitung
Cinta memang gila
Hingga membuat manusia pendiam yang terkenanya berubah menjadi pujangga sekelas charil anwar yang mengeluarkan kata2 indah penggoda hati, bahkan tiba2 dia bisa berubah jadi seniman yang penampilannya nda karuan..
Cinta memang gila
Membuat nasi campur garam + air putih serasa menjadi nasi padang + jus jeruk atau nasi + ayam goreng KFC + pepsi cola…. Asal jangan tiap hari..
Membuat seorang raja rela membuat istana yang megah demi seorang permaisurinya tercinta, namun ketika selesai dia hanya menikmati keindahan istana, yang telah jadi kuburan bagi permasurinya dari jendela penjara
Cinta memang gila
Membuat romeo menelan racun demi Juliet yang tidak sadarkan diri, dan konyolnya lagi Juliet yang telah sadar juga ikut bunuh diri..
Cinta memang gila
Membuat seorang ibu rela berjalan hilir mudik dari satu padang ke padang yang lain hingga 7 kali hanya untuk mencarikan air untuk anaknya yang kehausan
Cinta memang gila
Membuat seorang cesar yang menguasai daerah yang luas dan menjajah 1/5 dari bumi ini bertekuk lutut kepada seorang ratu yang telah kalah berperang darinya
Cinta memang gila
Membuat seorang prabu rela membuat 1000 candi dalam waktu semalam hanya untuk seorang wanita biasa, yang ternyata sudah kerjasama sama penjual ayam supaya ayamnya bunyi lebih cepat agar pagi cepat datang
Cinta memang gila
Hingga membuatmu mabuk kepanyang dan kekeyangan hingga tak nafsu makan dan tak bisa tidur karenanya, jadi uring-uringan kayak orang ada gangguan jiwa dan sering berhalusinasi.. bahkan dapat sampai kebatas dia dapat berbicara pada angin, bulan dan bintang
Cinta memang gila
Karena bila di hitung-hitung secara segi ekonomi dan untung rugi, semua kisah cinta kebanyakan pasti rugi, apalagi klo selalu dihitung pasti tambah rugi..kenapa juga dihitung
Cinta memang gila
Hingga membuat manusia pendiam yang terkenanya berubah menjadi pujangga sekelas charil anwar yang mengeluarkan kata2 indah penggoda hati, bahkan tiba2 dia bisa berubah jadi seniman yang penampilannya nda karuan..
Cinta memang gila
Membuat nasi campur garam + air putih serasa menjadi nasi padang + jus jeruk atau nasi + ayam goreng KFC + pepsi cola…. Asal jangan tiap hari..
Rabu, 08 Oktober 2008
syok hipovolemik
PENGENALAN
LATAR BELAKANG
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen.
2 penyebab utama perdarahan internal adalah terjadinya trauma pada organ dan ruptur pada aneurysme aortic abdomen. Syok hipovolemik bisa merupakan akibat dari kehilangan cairan tubuh lain selain dari darah dalam jumlah yang banyak. Contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan lain ini adalah gastroenteritis refraktrer dan luka bakar hebat. Objektif dari keseluruhan jurnal ini adalah terfokus kepada syok hipovolemik yang terjadi akibat perdarahan dan pelbagai kontroversi yang timbul seputar cara penanganannya.
Kebanyakan trauma merbahaya ketika terjadinya perang sekitar tahun 1900an telah memberi kesan yang angat signifikan pada perkembangan prinsip penanganan resusitasi syok hemoragik. Ketika Perang Dunia I, W.B. Cannon merekomendasikan untuk memperlambat pemberian resusitasi cairan sehingga penyebab utama terjadinya syok diatasi secara pembedahan. Pemberian kristalloid dan darah digunakan secara ekstensif ketika Perang Dunia II untuk menangani pasien dengan keadaan yang tidak stabil. Pengalaman yang di dapat semasa perang melawan Korea dan Vietnam memperlihatkan bahawa resusitasi cairan dan intervensi pembedahan awal merupakan langkah terpenting untuk menyelamatkan pasien dengan trauma yang menimbulkan syok hemoragik. Ini dan beberapa prisip lain membantu dalam perkembangan garis panduan untuk penanganan syok hemoragik kaibat trauma. Akan tetapi, peneliti-peneliti terbaru telah mempersoalkan garis panduan ini, dan hari ini telah timbul pelbagai kontroversi tentang cara penanganan syok hemoragik yang paling optimal.
PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.
Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI.
System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air.
System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.
Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ.
CLINICAL
History:
• Pada pasien dengan kemungkinan terjadi syok hipovolemik, riwayat sangat penting untuk menjelaskan kemungkinan yang menjadi penyebab dan menjadi bahan pemeriksaan.
• Symptom syok seperti lemah, bingung, kepala ringan, dll, harus diperhatikan.
• Pada pasien dengan trauma, pemaparan mengenai mekanisme trauma dan informasi lain mengenai keadaan tempat kejadian (mis; keruskan pada stir mobil).
• Bila sadar, pasien mungkin bisa menindikasikan letak nyeri.
• Tanda vital, keadaan sebelum dansetelah sampai di rumah sakit harus dicatat.
• Nyeri dada, abdomen, atau punggung bias mengindikasikan adanya vascular disorder.
• Tanda klasik dari aneurysma pada thorak adalah nyeri yang menyebar bagian punggung. Aneurysma aorta abdominal juga biasanya mengakibatkan sakit pada perut atau punggung.
• Pada pasien dengan perdarahan GI, tanyakan tentang riwayat melena, minum alcohol penggunaan obat OAINs dan koagulopathies.
o Kronology mengenai muntah dan hematemesis harus dijelaskan.
o Pasien dengan hematemesis setelah beberapa episode muntah berat biasanya menderita Boerhaave syndrome atau Mallory weiss tear, adapun pada pasien dengan riwayat hematemesis dari awal biasanya menderita ulkus peptic dan varices esophagus.
• Apabila dipertimbangkan akibat masalah gynekologi, dapatkan informasi mengenai : periode mens terakhir, factor resiko untuk kehamilan ektopik, perdarahan vaginal, serta rasa nyeri. Semua wanita yang telah melewati masa pubertas harus mendapatkan tes kehamilan.
Pemeriksaan fisis :
Pada pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan pemeriksaan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Keadaan tersebut harus di evaluasi dan di stabilisasi, untuk sirkulasi harus diperhatikan tanda-tanda syok.
Jangan menjadikan tekanan darah sistolik sebagai indikator utama syok. Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah sistolik hingga pasien mengalami kehilangan darah sebanyak 30% . perhatian lebih harus ditekankan pada pulse nadi, rate respirasi, dan perfusi kulit. Juga pada pasien yang mengkomsumsi Beta-blokers, takikardi mungkin tidak muncul, tergantung dari derajat syok.
Pembagian dari derajat perdarahan telah didefenisikan, berdasarkan presentasi dari darah yang telah hilang. Walau begitu, kejelasan antar class pada pasien hipovolemik jarang nampak. Penatalaksanaan harus agresif dan langsung berespon kepada terapi dari pada terpaku pada klasifikasi.
• Class I (kehilangan darah sekitar 0-15%)
o Pada keadaan dimana tidak ada komplikasi, hanya takikardi yang minimal yang terlihat.
o Umumnya , tidak ada perubahan pada tekanan darah, denyut dan tekanan nadi, dan rate pernafasan.
o Perlambatan pada pengisian kapiler sekitar lebih dari 3 detik mengindikasikan kehilangan volume sebesar 10 %.
• Class II (kehilangan darah sekitar 15-30%)
o Gejala klinik termasuk takikardi (rate > 100x/mnt), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit mulai dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan kecemasan.
o Penurunan tekanan nadi ialah akibat peningkatan katekolamine, yang mengakibatkan peningkatan resistensi vascular perifer, dan peningkatan tekanan diastolic.
• Class III (kehilangan darah sekitar 30-40%)
o Pada point ini, pasien umumnya mengalami takipnea dan takikardi,penurunan tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan pada mental status, sepeti konfusi.
o Pasien tanpa trauma atau kehilangan cairan, 30-40 % sangat kecil pada kehilangan darah yang dapat mengakibatkan penurunan takanan sistolik.
o Kebanyakan dari pasien pada class ini membutuhkan transfuse darah, tetapi pemilihan untuk mengunakan darah harus sesuai dengan kebutuhan.
• Class IV (kehilangan darah sekitar >40%)
o Gejala termasuk : takikardi, penurunan tekana darah sistolik, menyempitnya tekanan nadi (diastoliknya tak terhitung), penurunan atau tidak ada produksi urin, dingin dan pucat pada kulit.
o Pada kasus perdarahan seperti ini memerlukan penatalaksanaan yang secepatnya.
• Pada pasien trauma, perdarahan selalu di asumsikan sebagai penyebab shock. Walau begitu, kita harus memeikirkan kausa lain yang bias menyebabkan syok. Antara lain cardiac tamponade, tension pneumothoraks dan spinal cord injury.
• Ada 4 area yang dapat mengancam keselamatan apabila terjadi perdarahan pada area tersebut : dada, abdomen, pinggul, dan tungkai.
o Dada harus diauskultasi untuk mendeteksi suara nafas yang lemah, karena perdarahan yang mengancam keselamatan dapat berasal dari myocardial, pembuluh darah, atau robekan pada paru.
o Abdomen harus diperiksa,apakah ada jejas atau distensi, yang mungkin mengindikasikan adanya trauma abdomen.
o Pinggul harus diperhatikan apakah ada deformitas atau pembesaran (tanda-tanda fraktur femur dan perdarahan pada pinggul)
o Seluruh badan pasien harus diperiksa, kemungkinan adanya perdarahan di tempat lain
• Pada pasien tanpa trauma, mayoritas perdarahan biasanya di abdomen. Abdomen harus di periksa apakah lembut, distensi, atau memar. Cari tanda-tanda atau riwayat aneurysma aorta, ulkus peptik, atau kongesti pada hati. Juga cek tanda memar ataupun perdarahan.
• Pada pasien yang hamil, lakukan pemeriksaan mengunakan speculum. Apabila ,perdarahan terjadi pada trimester ke tiga, pemeriksaan dilakukan secara “double set-up” pada kamar operasi. Check abdomen, rahim, atau adnexa.
Penyebab :
Penyebab shock hipovolemik akibat perdarahan antara lain trauma, vascular, GI, ataupun kehamilan.
• Kausa trauma bias disebabkan akibat trauma terbuka atau trauma tertutup. Umumnya perlukaan akibat trauma dapat mengakibatkan syok antara lain : laserasi atau rupture miokardial, laserasi pada pembuluh darah besar, trauma pada organ dalam cavum abdomen, fraktur pada pelvis dan femur dan laserai pada kulit kepala.
• Gangguan pembuluh darah dapat mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan, antara lain aneurysma, dan arterivenous malformation.
• Gangguan pada GI dapat mengakibatkan syok hemoragik antara lain : perdarahan pad avarices esophagus, Mallory-Weiss tears, n aortaintestinal fistula.
• Gangguan pada kehamilan termasuk rupture pada kehamilan ektopik, placenta previa, dan abrupsi placenta. Hypovolemik syok akibat kehamilan ektopik dengan pasien tes kehamilan negatif jarang tapi telah ada laporannya.
WORKUP Section 4 of 9
Lab Studies:
• Setelah anamnesis riwayat penyakit atau kejadian telah diambil dan pemeriksaan fisis telah dilakukan, pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan penyebab yang mungkin menyebabkan keadaan hipovolemik, seiring dengan keadaan pasien yang mulai stabil.
• Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan antara lain CBC, kadar elektrolit, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, ABGs, and urinalysis. Golongan darah harus di cek dan di cocokkan.
Imaging Studies:
• Pada pasien dengan keadaan hipotensi atau keadaannya tidak stabil pertama kali yang dilakukan adalah pemberian resusitasi yang adekuat. Penatalaksanaan ini merupakan prorioritas penting disbanding pemeriksaan radiology, dan mungkin termasuk intervensi yang secepatnya dan secepatnya pasien dimasukkan kedalam kamar operasi.
• The workup for the patient with trauma and signs and symptoms of hypovolemia is directed toward finding the source of blood loss.
• Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan trauma disertai tanda dan gejala hipotensi, langsung dilakukan pada sumber dimana ditemukan perdarahan.
• Pada pasien non trauma dengan syok hipovolemik diperlukan pemeriksaan USG apabila di curigai adanya aneurysma aorta abdominal. Bila dicurigai perdarahan GI, pemasangan nasogastric tube harus dilakukan serta gastri lavage harus dilakukan. Foto thoraks harus dilakukan bila adanya perforasi dari ulkus atau kemungkinan Boerhaave syndrome. Endoscopy bias dilakukan pada pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari lokasi perdarahan.
• Tes kehamilan harus dilakukan pada semua pasien wanita yang telah melewati masa pubertas. Bila pasien hamil dan dalam keadaan syok, konsul bedah dan pertimbangan pemeriksaan USG haru dilakukan pada runag gawat darurat.
• Apabila diduga diseksi thorak setelah dilakukan pemeriksaan radiographic, maka pemeriksaan penunjang bisa termasuk transesophageal echocardiography, aortography, or CT scan thoraks.
• Apabila diduga ada trauma pada abdomen, maka pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ultrasound, bisa dilakukan pada pasien yang stabil maupun tidak stabil. CT scan dilakukan pada pasien yang stabil.
Apabila didug ada fraktur tulang panjang, pemeriksaan radiologi harus dilakukan.
PENANGANAN
Perawatan pre-hospital: penanganan pasien dengan syok hipovolemik selalunya dimulai dari tempat kejadian atau dari rumah. Tim penanganan pre-hospital haruslah mengusahan untuk mencegah terjadinya trauma sekunder, mengtranspor pasien secepat mungkin dan memulakan perawatan yang sesuai di tempat kecelakaan terjadi.
• Pencegahan kecederaan sekunder biasanya diberikan pada pasien dengan trauma. Servikal spine haruslah immobile, dan pasien harus diekstrikasikan sekiranya situasi memungkinkan dan dialihkan ke tandu. Membelat fraktur bisa meminimalkan cedera neurovaskular dan perdarahan.
• Walaupun pada sesetangah kasus stabilisasi dapat memberikan manfaat, transpor cepat ke rumah sakit masih merupakan aspek terpenting dari penanganan pre-hospital. Penanganan definitif dari syok hipovolemik biasanya memerlukan rumah sakit, dan kadang-kadang intervensi pembedahan. Sebarang keterlambatan pada penanganan definitif seperti menangguhkan transpor, berpotensi untuk menimbulkan bahaya.
• Kebanyakan intervensi pre-hospital melibatkan immobilisasi pasien (sekiranya ada trauma), membebaskan jalan nafas, memastikan ventilasi dan memaksimalkan sirkulasi. Perawatan yang sesuai biasanya bisa dimulai tanpa menangguhkan transportasi. Sesetengah prosedur, seperti memulaikan pemberian cairan secara IV atau membelat fraktur bisa dilakukan sewaktu pasien diekstrikasikan. Akan tetapi, semua prosedur yang bisa memperlambat transportasi hendaklah ditangguhkan. Manfaat pemberian cairan IV di lapangan sebelum keluar dari tempat kejadian tidaklah terlalu jelas, akan tetapi pemasangan IV dan pemberian resusitasi harus dimulai dan diteruskan apabila pasien dalam perjalanan untuk mendapatkan penanganan definitif.
• Pada tahun-tahun belakangan, telah banyak diperdebatkan tentang penggunaan military antishock trousers (MAST). MAST diperkenalkan pada tahun 1960 dan berdasarkan laporan-laporan penanganan yang berjaya dilakukan, penggunaan MAST menjadi terapi standar untuk perawatan pre-hospital syok hipovolemik pada akhir tahun 1970. sampai pada tahun 1980, American College of Surgeons Committee on Trauma telah memasukkan penggunaan MAST ini sebagai perawatan standar bagi semua pasien trauma dengan tanda dan gejala syok. Sejak itu, penelitian gagal menunjukkan peninghatan hasil penanganan dengan penggunaan MAST. Oleh itu, American College of Surgeons Committee on Trauma tidak lagi merekomendasikan penggunannya.
Penanganan di UGD: ada tiga objektif yang ingin dicapaiu di UGD pada pasien syok hipovolemik seperti berikut: (1) memaksimalkan pemberian oksigen – lengkap dengan memastikan pemberian ventilasi yang adekuat, meningkatkan saturasi oksien ke dalam darahdan mengembalikan aliran darah, (2) mengontrol perdarahan lanjut, dan (3) pemberian resusitasi cairan. Selain itu, desposisi pasien haruslah ditentukan secara cepat dan tepat.
• Memaksimalkan pemberian oksigen
o Jalan nafas pasien haris dinilai secepatnya ketika pertama pasien tiba dan distabilisasikan jika perlu. Kedalaman dan frekuensi pernafasan juga bunyi pernafasan, haruslah dinilai. Jika ditemukan bunyi nafas patologis, (eg, pneumothorax, hemothorax, flail chest) ianya haruslah ditemukan segera. Pemberian oksigen beraliran tinggi harus diberikan kepada semua pasien, dan alat ventilasi harus dipasang, jika perlu.
o Dua selang IV harus segera dipasang. Hukum Poiseuille menyatakan bahawa aliran berbanding terbalik dengan panjang keteter IV dan berbanding lurus dengan radius pangkat empat. Oleh itu, caliber kateter IV yang paling ideal adalah yang pendek tetapi besar, kalibernya lebih signifikan dari penjangnya. Pemasangan IV bias dilakukan secara perkutan pada vena antecubiti, irisan pada vena saphena atau vena-vena pada lengan, ata upada vena sentral dengan menggunakan teknik Seldinger. Sekiranya bias didapatkan garis sentral, tusukan besar pada satu lumen kateter haruslah digunakan. Pada anak kurang dari 6 tahun, tususkan pada intraosseus bias dilakukan. Factor terpenting dalam menentukan jalan masuk jarum adalah ketrampilan dan pengalaman dokter yang bertugas.
o Apabila akses IV telah di dapatkan, resusitasi cairan dimulakan dengan pemberian kristalloid isotonic seperti solusi Ringer Laktat atau normal saline. Bolus permulaan sebanyak 1-2 L diberikan pada orang dewasa (20 mL/kg pada pasien anak), dan respon pasien dinilai.
o Sekiranya tanda vital kembali normal, pasien biasa di awasi untuk memastikan stabilitas, dan pemeriksaan darah harus dilakukan untuk penentuan jenis dan dilakukan uji-silang. Jika tanda vital membaik secara berkala, infuse kristalloid diteruskan dan diberikan darah mengikut tipenya. Seandainya hanya sedikit atau tiada perbaikan sama sekali, infuse kristalloid diteruskan dan darah tipe O diberikan (darah tipe O Rh-negative harus diberikan pada pasien wanita dalam usia reproduksi untuk mencegah sensitasi dan komplikasi akan datang).
o Sekiranya pasien sudah sakarat dan ada tanda-tanda hipotensi (syok kelas IV), kedua crystalloid darah tipe O harus diberi paling pertama. Garis panduan in bukanlah peraturan, terapi harus berdasarkan kondisi pasien.
o Posisi pasien bisa digunakan untuk memperbaiki sirkulasi, salah satu contohnya adalah dengan mengangkat kaki pasien dengan hipotensi sementara cairan diberikan. Contoh lain adalah memutarkan pasien hipotensi yang sedang hamil dengan trauma ke sisi kirinya sehingga fetus bergeser dari vena cava inferior dan meningkatkan sirkulasi. Posisi Trandelenberg tidak lagi direkomendasikan pada pasien hipotensi kerana pasien mempunya predisposisis untuk mendapat aspirasi. Tambahan pula, posisi Trandelenberg tidak memperbaik performa cardiopulmonari malah bisa memperburuk pertukaran gas.
o Autotransfusi mungkin bisa dilakukan pada sesetengah pasien dengan trauma. Beberapa alat yang bisa melakukan koleksi secara steril, antikoagulan, filtrasi dan retransfusi darah sudah bisa didapatkan. Dalam terjadinya trauma, darah ini berasal dari hemotoraks yang terkumpul akibat dari prosedur thoracostomy.
• Mengontrol perdarahan lanjut
o Pengawalan ini tergantung dari sumber perdarahan dan selalunya memerlukan intervensi pembedahan. Pada pasien trauma, perdarahan eksternal harus dikiontrol dengan mengenakan tekanan langsung, manakala perdarahan internal memerlukan intervensi pembedahan. Fraktur tulang panjang harus ditangani dengan traksi untuk mengurangi perdarahan.
o Pada pasien yang nadinya tidak teraba semasa tiba di UGD, thoracostomy darurat dengan penjepitan aorta bisa diindikasikan untuk mengekalkan aliran darah ke otak. Prosedur ini bersifat paliatif, dan memerlukan transfer segera ke kamar operasi.
o Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, vasopressin intravena dan H2 blockers banyak digunakan. Vasopressin biasa dikaitkan dengan banyak efek samping, seperti hipertensi, aritmia, gangrene dan iskemia myocard atau splanchnic. Oleh itu, pemberian vasopressin harus bersifat sekunder setelah tindakan-tindakan definitif yang lain. H2 blockers aman secara relative tetapi tidak terbukti bermanfaat. Infuse somatostatin dan octreotide infusions terbukti mengurang perdarahan GI akibat varises dan penyakit ulser lambung. Agen-agen ini bekerja seperti somatostatin tetapi tanpa efek samping yang signifikan.
o Pada pasien dengan perdarahan varices, penggunaan tube Sengstaken-Blakemore boleh dipertimbangkan. Alat inimempunya balon gaster dan balon esophagus. Balon gaster dikembangkan terlebih dahulu, dan balon esophagus dikembangkan sekiranya perdarahan berlanjut. Penggunaan tube ini telah dikaitkan dengan beberapa efek samping, seperti rupture esophagus, asfiksia, aspirasi dan ulser pada mukosa lambung. Atas alasan-alasan ini, maka penggunaannya harus dianggap bersifat sementara dan dilakukan pada keadaan yang ekstreme.
o Hampir semua perdarahan ginekologi yang menimbulkan syok hipovolemik (eg, kehamilan ektopik, placenta previa, abruptio placenta, ruptured cyst, keguguran) memerlukan intervensi pembedahan.
o Kuncinya adalah konsultasi awal dan penanganan definitif. Objektif yang ingin dicapai di UGD adalah stabilkan pasien hipovolemik ini, tentukan penyebab perdarahan, dan memberikan perawatan definitive secepat yang mungkin. Sekiranya perlu di pindahkan ke RS lain, sumber harus dimobilkan terlebih dahulu.
o Pada pasien dengan trauma, sekiranya petugas UGD telah menentukan adanya kecederaan yang berpotensi menjadi serius, ahli bedah (atau tim trauma) harus sudah diberitahu sebelum pasien tiba. Pada pasien berusia 55 tahun yang dating dengan nyeri abdomen, contohnya, ultrasonography darurat mungkin perlu untuk mengidentifikasi abdominal aortic aneurysm sebelum ahli bedah diberitahu. Setiap pasien harus dievaluasi secara individu, kerana menangguhkan perawatan definitive boleh meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
• Sama ada crystalloids atau colloid lebih baik untuk resusitasi, masih menjadi bahan perbincangan dan penelitian. Banyak jenis cairan telah diteliti untuk digunakan dalam resusitasi, ini termasuklah solusi sodium chloride isotonic, solusi Ringer laktat, solution, albumin, fraksi protein murni, fresh frozen plasma, hetastarch, pentastarch, dan dextran 70.
o Yang mendukung argumentasi resusitasi koliod adalah peningkatan tekanan onkotik yang dihasilkan oleh substansi ini menurunkan edema paru. Akan tetapi, pembuluh darah paru membolehkan aliran beberapa materi, termasuk protein antara ruang intravascular dan interstisial. Keseimbangan tekanan hidrostatik paru kurang dari 15 mm Hg menjadi factor yang lebih penting dalam mencegah edema paru.
o Argumentasi lain adalah jumlah koloid yang lebih sedikit diperlukan untuk meningkatkan volume intravascular. Penelitian menunjukkan bahwa ini benar. Akan tetapi, belum ada yang menunjukkan perbedaan dalam penyembuhan jika menggunakan colloid atau kristaloid.
o Solusi koloid sintetik, seperti hetastarch, pentastarch, and dextran 70, mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan koloid alami seperti fraksi proein murni, fresh frozen plasma, dan albumin. Cairan ini mempunyai bahan yang bisa meninggikan volume, akan tetapi kerana struktur dan berat molekulnya yang besar, cairan ini tetap tinggal dalam ruang intravascular., sehingga menurunkan kejadian edema interstisial. Walaupun ada manfaat yang bersifat teoritis, penelitian gagal untuk menunjukkan perbedaan para peremeter ventilasi, hasil pemeriksaan fungsi paru, jumlah hari penggunaan ventilator, jumlah hari diopname atau survival.
o Kombinasi hypertonic saline dan dextran juga telah diteliti kerana adanya bukti bahwa ia bisa meningkatkan kontraktilitas jantung dan sirkulasi. Penelitian di US dan Japan gagal menunjukkan sebarang perbedaan apabila kombinasi ini dibandingkan dengan solusi sodium chloride isotonic atau solusi Ringer laktat. Oleh itu, walaupun banyak cairan resusitasi yang tersedia, rekomendasi terkini masih tetap pada penggunaan normal saline atau solusi Ringer laktat.
• Hal lain yang menarik berkaitan dengan resusitasi adalah sama ada untuk mengembalikan volume sirkulasi normal dan tekanan darah sebelum control definitive pada perdarahan yang terjadi.
o Semasa Perang Dunia I, Cannon memerhatikan dan mengkarakteristikkan pasien yang mengalami syok klinis. Beliau kemudiannya mencadangkan suatu model hipotensi dalam penanganan luka pada torso, dengan tujuan untuk meminimalkan perdarahan lanjut.
o Penemuan dari penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa binatang yang mengalami perdarahan mengalami peningkatan survival jika mereka menerima resusitasi cairan. Walaupun begitu, dalam penelitian ini, perdarahan dikawal dengan melakukan ligasi selepas merekan mengalami perdarahan.
o Semasa perang Korean dan Vietnam, lebih banyak cairan resusitasi yang lebih agresif, juga akses yang lebih cepat untuk mendapatkan perawatan definitive, telah diperkenalkan. Pasien yang diberikan resusitasi secara agresif menunjukkan perbaikan yang lebih baik, dan pada tahun 1970 prinsip ini dipakai ke atas semua pasien umum.
o Sejak itu, banyak penelitian telah dijalankan untuk menentukan apakah prinsip ini bisa diaplikasikan pada pasien dengan perdarahan tidak terkontrol. Kebanyak penelitian ini menunjukkan peningkatan survival pada hipotensi permisif atau penangguhan perawatan tangan. Teorinya adalah peningkatan tekanan menyebabkan perdarahan lebih banyak dan mengganggu pembekuan yang pertama, sementara hipotensi berat bisa meningkatkan resiko perfusi cerebral.
o Persoalan yang belum terjawab dengan memuaskan adalah seperti berikut: mekanisme dan bentuk kecederaan yang bagaimana yang lebih sesuai untuk restorasi volume darah yang mengalir dalam sirkulasi? Apa tekanan darah yang sesuai tetapi tidak berlebihan?
o Walaupun beberapa data mengindikasikan bahwa tekanan darah sistolik setinggi 80-90 mm Hg mungkin cukup pada trauma kaki tanpa cedera kepala, penelitian lanjut masih diperlukan.
o Rekomendasi terkini adalah dengan pemberian Ringer laktat secara agresif atau normal saline pada semua pasien dengan tanda dan gejala syok, tidak kira apa penyebabnya.
PENGOBATAN
Objektif pengobatan farmakoterapi adalah untuk mengurangkan morbiditas dan mencegah komplikasi.
Kategori obat: Antisecretory agents
Nama obat Somatostatin (Zecnil) – biasanya merupakan tetradecapeptide yang diisolasi dari hypothalamus dan pancreas dan sel epitel enteric. Menghilangkan aliran darah ke system porta akibat vasokonstriksi. Efeknya sama seperti vasopressin tetapi tidak menyebabkan vasokonstriksi arteri koronari. Cepat dikeluarkan dari sirkulasi, dengan waktu-paruh permulaan selama 1-3 min.
Dosis Dewasa 250 mcg IV bolus, diikuti 250-500 mcg/jam infus; dikekalkan pada 2-5 d jika berhasil
Dosis Anak -
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Epinephrine, demeclocycline, dan thyroid hormone bisa mengurangi efek
Kehamilan -
Pengawasan Bisa menyebabkan eksaserbasi atau kelainan pada empedu; mengubah keseimbangan hormone dan mungkin menimbulkan hypothyroidism dan defek pada konduksi jantung
Nama obat Octreotide (Sandostatin) – octapeptide sintetik. Dibandingkan dengan somatostatin, cara kerjanya sama tetapi dengan potensi yang lebih besar dan waktu kerja yang lebih lama.
digunakan sebagai tambahan kepada pelaksanaan non-operatif dari sekresi cutaneous fistula lambung, duodenum, usus kecil (jejunum dan ileum), atau pancreas.
Dosis Dewasa 25-50 mcg/h IV infuse berterusan; diikuti dengan IV bolus sebanyak 50 mcg; perawatan sehingga 5 d
Dosis Anak 1-10 mcg/kg IV q12h; diencerkan dalam 50-100 mL NS atau D5W
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Bisa menurunkan efek cyclosporine; pasien yang mengambil insulin, hypoglycemics oral, beta-blockers dan calcium channel blockers mungkin memerlukan modifikasi dosis
Kehamilan B – biasanya aman tapi manfaat harus melebihi resiko
Pengawasan Efek samping biasabya berkaitan dengan perubahan motilitas GI termasuk nausea, nyeri abdomen, diarrhea, dan meningkatkan prevalensi terjadinya batu empedu; akibat perubahan keseimbangan hormon, (insulin, glucagon dan GH) hypo- atau hyperglycemia bisa terlihat; bradycardia, abnormalitas konduksi jantung, dan aritmia pernah dilaporkan; akibat inhibisi sekresi TSH, hypothyroidism bisa timbul; nasihatkan pengawasan untuk pasien dengan gagal ginjal; cholelithiasis bisa terjadi
TINDAKAN LANJUT
Komplikasi:
• Tumor endokrin
o Tumor mungkin menghiper sekresikan hormone, menyebabkan hiperkalsemia dan nephrolithiasis rekuren (hyperparathyroidism), Zollinger-Ellison syndrome (hypergastrinemia), hypoglycemia (hyperinsulinemia), amenorrhea (hyperprolactinemia), atau acromegaly (kelebihan growth hormone).
o Tumors kalenjar pituitary bisa menyebabkan timbulnya gejala dengan dampak yang besar.
o Tumor endokrin pancreas, terutama gastrinomas, menjadi ganas pada kira-kira 50% pasien dengan MEN1. jika tidak dirawat, pasien bisa meninggal akibat ulser lambung atau endocrine pancreatic carcinoma yang telah bermetastase.
• Tumor cutaneous: Angiofibroma, collagenoma, dan lipoma biasanya tidak meimbulkan gejala, dan biasanya hanya hanya mempunyai kepentingan kosmetik.
TAMBAHAN
Medical/Legal Pitfalls:
• Kesalahan yang biasa dilakukan dalam pelaksanaan syok hipovolemik adalah kegagalan untuk mengenalpasti secara dini.
o Kesalahan ini menyebabkan terlambatnya membuat diagnosis dan pemberian resusitasi pada pasien.
o Biasanya disebabkan oleh ketergantungan pada tekanan darah atau tingkat hematokrit partama, yang mana harusnya pada tanda penurunan perfusi perifer, untuk menegakkan diagnosis.
o Kecederaan pada pasien trauma bisa terlewatkan, terutama jika pemeriksa lebih terfokus pada cedera yang jelas terlihat. Kesalahan ini bisa dielakkan dengan melakukan pemeriksaan fisis lengkap, secara berterusan dan mengawasi status pasien dan melakukan pemeriksaan secara bersiri.
o Individu yang lebih tua mempunyai toleransi yang kurang terhadap hipovolemia dibandingkan dengan populasi umum. Terapi yang bersifat agresif harus diberikan lebih dini untuk mencegah komplikasi seperti myocardial infarction dan stroke.
o Pada pasien yang memerlukan resusitasi cairan secara ekstensif, pengawasan harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, kerana ini bisa menimbulkan koagulopati atau aritmia. Hipotermia bisa diatasi dengan menghangatkan cairan intravena sebelum diberikan pada pasien.
o Pasien yang mengambil beta-blockers atau calcium-channel blockers dan yang menggunakan pacemakers bisa tidak mengalami respon tachycardia akibat hipovolemia; kurangnya respon ini bisa menyebabkan terlambatnya penegakan diagnosis syok hipovolemik. Untuk meminimalkan keterlambatan ini, anamnesis harus selalu memasukkan riwayat pengobatan pasien. Dokter juga harus lebih mengandalkan tanda-tanda penurunan perfusi perifer daripada takikardi.
o Coagulopati bisa terjadi pada pasien yang menerima resusitasi dengan jumlah cairan yang sangat banyak. Ini akibat dari dilusi platlet dan factor pembekuan tetapi ini jarang terjadi pada jam-jam pertama pemberian resusitasi. Garis dasar penelitian koagulasi harus dibuat dan harus menjadi panduan dalam pemberian platelets dan fresh frozen plasma.
LATAR BELAKANG
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen.
2 penyebab utama perdarahan internal adalah terjadinya trauma pada organ dan ruptur pada aneurysme aortic abdomen. Syok hipovolemik bisa merupakan akibat dari kehilangan cairan tubuh lain selain dari darah dalam jumlah yang banyak. Contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan lain ini adalah gastroenteritis refraktrer dan luka bakar hebat. Objektif dari keseluruhan jurnal ini adalah terfokus kepada syok hipovolemik yang terjadi akibat perdarahan dan pelbagai kontroversi yang timbul seputar cara penanganannya.
Kebanyakan trauma merbahaya ketika terjadinya perang sekitar tahun 1900an telah memberi kesan yang angat signifikan pada perkembangan prinsip penanganan resusitasi syok hemoragik. Ketika Perang Dunia I, W.B. Cannon merekomendasikan untuk memperlambat pemberian resusitasi cairan sehingga penyebab utama terjadinya syok diatasi secara pembedahan. Pemberian kristalloid dan darah digunakan secara ekstensif ketika Perang Dunia II untuk menangani pasien dengan keadaan yang tidak stabil. Pengalaman yang di dapat semasa perang melawan Korea dan Vietnam memperlihatkan bahawa resusitasi cairan dan intervensi pembedahan awal merupakan langkah terpenting untuk menyelamatkan pasien dengan trauma yang menimbulkan syok hemoragik. Ini dan beberapa prisip lain membantu dalam perkembangan garis panduan untuk penanganan syok hemoragik kaibat trauma. Akan tetapi, peneliti-peneliti terbaru telah mempersoalkan garis panduan ini, dan hari ini telah timbul pelbagai kontroversi tentang cara penanganan syok hemoragik yang paling optimal.
PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.
Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI.
System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air.
System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.
Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ.
CLINICAL
History:
• Pada pasien dengan kemungkinan terjadi syok hipovolemik, riwayat sangat penting untuk menjelaskan kemungkinan yang menjadi penyebab dan menjadi bahan pemeriksaan.
• Symptom syok seperti lemah, bingung, kepala ringan, dll, harus diperhatikan.
• Pada pasien dengan trauma, pemaparan mengenai mekanisme trauma dan informasi lain mengenai keadaan tempat kejadian (mis; keruskan pada stir mobil).
• Bila sadar, pasien mungkin bisa menindikasikan letak nyeri.
• Tanda vital, keadaan sebelum dansetelah sampai di rumah sakit harus dicatat.
• Nyeri dada, abdomen, atau punggung bias mengindikasikan adanya vascular disorder.
• Tanda klasik dari aneurysma pada thorak adalah nyeri yang menyebar bagian punggung. Aneurysma aorta abdominal juga biasanya mengakibatkan sakit pada perut atau punggung.
• Pada pasien dengan perdarahan GI, tanyakan tentang riwayat melena, minum alcohol penggunaan obat OAINs dan koagulopathies.
o Kronology mengenai muntah dan hematemesis harus dijelaskan.
o Pasien dengan hematemesis setelah beberapa episode muntah berat biasanya menderita Boerhaave syndrome atau Mallory weiss tear, adapun pada pasien dengan riwayat hematemesis dari awal biasanya menderita ulkus peptic dan varices esophagus.
• Apabila dipertimbangkan akibat masalah gynekologi, dapatkan informasi mengenai : periode mens terakhir, factor resiko untuk kehamilan ektopik, perdarahan vaginal, serta rasa nyeri. Semua wanita yang telah melewati masa pubertas harus mendapatkan tes kehamilan.
Pemeriksaan fisis :
Pada pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan pemeriksaan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Keadaan tersebut harus di evaluasi dan di stabilisasi, untuk sirkulasi harus diperhatikan tanda-tanda syok.
Jangan menjadikan tekanan darah sistolik sebagai indikator utama syok. Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah sistolik hingga pasien mengalami kehilangan darah sebanyak 30% . perhatian lebih harus ditekankan pada pulse nadi, rate respirasi, dan perfusi kulit. Juga pada pasien yang mengkomsumsi Beta-blokers, takikardi mungkin tidak muncul, tergantung dari derajat syok.
Pembagian dari derajat perdarahan telah didefenisikan, berdasarkan presentasi dari darah yang telah hilang. Walau begitu, kejelasan antar class pada pasien hipovolemik jarang nampak. Penatalaksanaan harus agresif dan langsung berespon kepada terapi dari pada terpaku pada klasifikasi.
• Class I (kehilangan darah sekitar 0-15%)
o Pada keadaan dimana tidak ada komplikasi, hanya takikardi yang minimal yang terlihat.
o Umumnya , tidak ada perubahan pada tekanan darah, denyut dan tekanan nadi, dan rate pernafasan.
o Perlambatan pada pengisian kapiler sekitar lebih dari 3 detik mengindikasikan kehilangan volume sebesar 10 %.
• Class II (kehilangan darah sekitar 15-30%)
o Gejala klinik termasuk takikardi (rate > 100x/mnt), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit mulai dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan kecemasan.
o Penurunan tekanan nadi ialah akibat peningkatan katekolamine, yang mengakibatkan peningkatan resistensi vascular perifer, dan peningkatan tekanan diastolic.
• Class III (kehilangan darah sekitar 30-40%)
o Pada point ini, pasien umumnya mengalami takipnea dan takikardi,penurunan tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan pada mental status, sepeti konfusi.
o Pasien tanpa trauma atau kehilangan cairan, 30-40 % sangat kecil pada kehilangan darah yang dapat mengakibatkan penurunan takanan sistolik.
o Kebanyakan dari pasien pada class ini membutuhkan transfuse darah, tetapi pemilihan untuk mengunakan darah harus sesuai dengan kebutuhan.
• Class IV (kehilangan darah sekitar >40%)
o Gejala termasuk : takikardi, penurunan tekana darah sistolik, menyempitnya tekanan nadi (diastoliknya tak terhitung), penurunan atau tidak ada produksi urin, dingin dan pucat pada kulit.
o Pada kasus perdarahan seperti ini memerlukan penatalaksanaan yang secepatnya.
• Pada pasien trauma, perdarahan selalu di asumsikan sebagai penyebab shock. Walau begitu, kita harus memeikirkan kausa lain yang bias menyebabkan syok. Antara lain cardiac tamponade, tension pneumothoraks dan spinal cord injury.
• Ada 4 area yang dapat mengancam keselamatan apabila terjadi perdarahan pada area tersebut : dada, abdomen, pinggul, dan tungkai.
o Dada harus diauskultasi untuk mendeteksi suara nafas yang lemah, karena perdarahan yang mengancam keselamatan dapat berasal dari myocardial, pembuluh darah, atau robekan pada paru.
o Abdomen harus diperiksa,apakah ada jejas atau distensi, yang mungkin mengindikasikan adanya trauma abdomen.
o Pinggul harus diperhatikan apakah ada deformitas atau pembesaran (tanda-tanda fraktur femur dan perdarahan pada pinggul)
o Seluruh badan pasien harus diperiksa, kemungkinan adanya perdarahan di tempat lain
• Pada pasien tanpa trauma, mayoritas perdarahan biasanya di abdomen. Abdomen harus di periksa apakah lembut, distensi, atau memar. Cari tanda-tanda atau riwayat aneurysma aorta, ulkus peptik, atau kongesti pada hati. Juga cek tanda memar ataupun perdarahan.
• Pada pasien yang hamil, lakukan pemeriksaan mengunakan speculum. Apabila ,perdarahan terjadi pada trimester ke tiga, pemeriksaan dilakukan secara “double set-up” pada kamar operasi. Check abdomen, rahim, atau adnexa.
Penyebab :
Penyebab shock hipovolemik akibat perdarahan antara lain trauma, vascular, GI, ataupun kehamilan.
• Kausa trauma bias disebabkan akibat trauma terbuka atau trauma tertutup. Umumnya perlukaan akibat trauma dapat mengakibatkan syok antara lain : laserasi atau rupture miokardial, laserasi pada pembuluh darah besar, trauma pada organ dalam cavum abdomen, fraktur pada pelvis dan femur dan laserai pada kulit kepala.
• Gangguan pembuluh darah dapat mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan, antara lain aneurysma, dan arterivenous malformation.
• Gangguan pada GI dapat mengakibatkan syok hemoragik antara lain : perdarahan pad avarices esophagus, Mallory-Weiss tears, n aortaintestinal fistula.
• Gangguan pada kehamilan termasuk rupture pada kehamilan ektopik, placenta previa, dan abrupsi placenta. Hypovolemik syok akibat kehamilan ektopik dengan pasien tes kehamilan negatif jarang tapi telah ada laporannya.
WORKUP Section 4 of 9
Lab Studies:
• Setelah anamnesis riwayat penyakit atau kejadian telah diambil dan pemeriksaan fisis telah dilakukan, pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan penyebab yang mungkin menyebabkan keadaan hipovolemik, seiring dengan keadaan pasien yang mulai stabil.
• Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan antara lain CBC, kadar elektrolit, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, ABGs, and urinalysis. Golongan darah harus di cek dan di cocokkan.
Imaging Studies:
• Pada pasien dengan keadaan hipotensi atau keadaannya tidak stabil pertama kali yang dilakukan adalah pemberian resusitasi yang adekuat. Penatalaksanaan ini merupakan prorioritas penting disbanding pemeriksaan radiology, dan mungkin termasuk intervensi yang secepatnya dan secepatnya pasien dimasukkan kedalam kamar operasi.
• The workup for the patient with trauma and signs and symptoms of hypovolemia is directed toward finding the source of blood loss.
• Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan trauma disertai tanda dan gejala hipotensi, langsung dilakukan pada sumber dimana ditemukan perdarahan.
• Pada pasien non trauma dengan syok hipovolemik diperlukan pemeriksaan USG apabila di curigai adanya aneurysma aorta abdominal. Bila dicurigai perdarahan GI, pemasangan nasogastric tube harus dilakukan serta gastri lavage harus dilakukan. Foto thoraks harus dilakukan bila adanya perforasi dari ulkus atau kemungkinan Boerhaave syndrome. Endoscopy bias dilakukan pada pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari lokasi perdarahan.
• Tes kehamilan harus dilakukan pada semua pasien wanita yang telah melewati masa pubertas. Bila pasien hamil dan dalam keadaan syok, konsul bedah dan pertimbangan pemeriksaan USG haru dilakukan pada runag gawat darurat.
• Apabila diduga diseksi thorak setelah dilakukan pemeriksaan radiographic, maka pemeriksaan penunjang bisa termasuk transesophageal echocardiography, aortography, or CT scan thoraks.
• Apabila diduga ada trauma pada abdomen, maka pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ultrasound, bisa dilakukan pada pasien yang stabil maupun tidak stabil. CT scan dilakukan pada pasien yang stabil.
Apabila didug ada fraktur tulang panjang, pemeriksaan radiologi harus dilakukan.
PENANGANAN
Perawatan pre-hospital: penanganan pasien dengan syok hipovolemik selalunya dimulai dari tempat kejadian atau dari rumah. Tim penanganan pre-hospital haruslah mengusahan untuk mencegah terjadinya trauma sekunder, mengtranspor pasien secepat mungkin dan memulakan perawatan yang sesuai di tempat kecelakaan terjadi.
• Pencegahan kecederaan sekunder biasanya diberikan pada pasien dengan trauma. Servikal spine haruslah immobile, dan pasien harus diekstrikasikan sekiranya situasi memungkinkan dan dialihkan ke tandu. Membelat fraktur bisa meminimalkan cedera neurovaskular dan perdarahan.
• Walaupun pada sesetangah kasus stabilisasi dapat memberikan manfaat, transpor cepat ke rumah sakit masih merupakan aspek terpenting dari penanganan pre-hospital. Penanganan definitif dari syok hipovolemik biasanya memerlukan rumah sakit, dan kadang-kadang intervensi pembedahan. Sebarang keterlambatan pada penanganan definitif seperti menangguhkan transpor, berpotensi untuk menimbulkan bahaya.
• Kebanyakan intervensi pre-hospital melibatkan immobilisasi pasien (sekiranya ada trauma), membebaskan jalan nafas, memastikan ventilasi dan memaksimalkan sirkulasi. Perawatan yang sesuai biasanya bisa dimulai tanpa menangguhkan transportasi. Sesetengah prosedur, seperti memulaikan pemberian cairan secara IV atau membelat fraktur bisa dilakukan sewaktu pasien diekstrikasikan. Akan tetapi, semua prosedur yang bisa memperlambat transportasi hendaklah ditangguhkan. Manfaat pemberian cairan IV di lapangan sebelum keluar dari tempat kejadian tidaklah terlalu jelas, akan tetapi pemasangan IV dan pemberian resusitasi harus dimulai dan diteruskan apabila pasien dalam perjalanan untuk mendapatkan penanganan definitif.
• Pada tahun-tahun belakangan, telah banyak diperdebatkan tentang penggunaan military antishock trousers (MAST). MAST diperkenalkan pada tahun 1960 dan berdasarkan laporan-laporan penanganan yang berjaya dilakukan, penggunaan MAST menjadi terapi standar untuk perawatan pre-hospital syok hipovolemik pada akhir tahun 1970. sampai pada tahun 1980, American College of Surgeons Committee on Trauma telah memasukkan penggunaan MAST ini sebagai perawatan standar bagi semua pasien trauma dengan tanda dan gejala syok. Sejak itu, penelitian gagal menunjukkan peninghatan hasil penanganan dengan penggunaan MAST. Oleh itu, American College of Surgeons Committee on Trauma tidak lagi merekomendasikan penggunannya.
Penanganan di UGD: ada tiga objektif yang ingin dicapaiu di UGD pada pasien syok hipovolemik seperti berikut: (1) memaksimalkan pemberian oksigen – lengkap dengan memastikan pemberian ventilasi yang adekuat, meningkatkan saturasi oksien ke dalam darahdan mengembalikan aliran darah, (2) mengontrol perdarahan lanjut, dan (3) pemberian resusitasi cairan. Selain itu, desposisi pasien haruslah ditentukan secara cepat dan tepat.
• Memaksimalkan pemberian oksigen
o Jalan nafas pasien haris dinilai secepatnya ketika pertama pasien tiba dan distabilisasikan jika perlu. Kedalaman dan frekuensi pernafasan juga bunyi pernafasan, haruslah dinilai. Jika ditemukan bunyi nafas patologis, (eg, pneumothorax, hemothorax, flail chest) ianya haruslah ditemukan segera. Pemberian oksigen beraliran tinggi harus diberikan kepada semua pasien, dan alat ventilasi harus dipasang, jika perlu.
o Dua selang IV harus segera dipasang. Hukum Poiseuille menyatakan bahawa aliran berbanding terbalik dengan panjang keteter IV dan berbanding lurus dengan radius pangkat empat. Oleh itu, caliber kateter IV yang paling ideal adalah yang pendek tetapi besar, kalibernya lebih signifikan dari penjangnya. Pemasangan IV bias dilakukan secara perkutan pada vena antecubiti, irisan pada vena saphena atau vena-vena pada lengan, ata upada vena sentral dengan menggunakan teknik Seldinger. Sekiranya bias didapatkan garis sentral, tusukan besar pada satu lumen kateter haruslah digunakan. Pada anak kurang dari 6 tahun, tususkan pada intraosseus bias dilakukan. Factor terpenting dalam menentukan jalan masuk jarum adalah ketrampilan dan pengalaman dokter yang bertugas.
o Apabila akses IV telah di dapatkan, resusitasi cairan dimulakan dengan pemberian kristalloid isotonic seperti solusi Ringer Laktat atau normal saline. Bolus permulaan sebanyak 1-2 L diberikan pada orang dewasa (20 mL/kg pada pasien anak), dan respon pasien dinilai.
o Sekiranya tanda vital kembali normal, pasien biasa di awasi untuk memastikan stabilitas, dan pemeriksaan darah harus dilakukan untuk penentuan jenis dan dilakukan uji-silang. Jika tanda vital membaik secara berkala, infuse kristalloid diteruskan dan diberikan darah mengikut tipenya. Seandainya hanya sedikit atau tiada perbaikan sama sekali, infuse kristalloid diteruskan dan darah tipe O diberikan (darah tipe O Rh-negative harus diberikan pada pasien wanita dalam usia reproduksi untuk mencegah sensitasi dan komplikasi akan datang).
o Sekiranya pasien sudah sakarat dan ada tanda-tanda hipotensi (syok kelas IV), kedua crystalloid darah tipe O harus diberi paling pertama. Garis panduan in bukanlah peraturan, terapi harus berdasarkan kondisi pasien.
o Posisi pasien bisa digunakan untuk memperbaiki sirkulasi, salah satu contohnya adalah dengan mengangkat kaki pasien dengan hipotensi sementara cairan diberikan. Contoh lain adalah memutarkan pasien hipotensi yang sedang hamil dengan trauma ke sisi kirinya sehingga fetus bergeser dari vena cava inferior dan meningkatkan sirkulasi. Posisi Trandelenberg tidak lagi direkomendasikan pada pasien hipotensi kerana pasien mempunya predisposisis untuk mendapat aspirasi. Tambahan pula, posisi Trandelenberg tidak memperbaik performa cardiopulmonari malah bisa memperburuk pertukaran gas.
o Autotransfusi mungkin bisa dilakukan pada sesetengah pasien dengan trauma. Beberapa alat yang bisa melakukan koleksi secara steril, antikoagulan, filtrasi dan retransfusi darah sudah bisa didapatkan. Dalam terjadinya trauma, darah ini berasal dari hemotoraks yang terkumpul akibat dari prosedur thoracostomy.
• Mengontrol perdarahan lanjut
o Pengawalan ini tergantung dari sumber perdarahan dan selalunya memerlukan intervensi pembedahan. Pada pasien trauma, perdarahan eksternal harus dikiontrol dengan mengenakan tekanan langsung, manakala perdarahan internal memerlukan intervensi pembedahan. Fraktur tulang panjang harus ditangani dengan traksi untuk mengurangi perdarahan.
o Pada pasien yang nadinya tidak teraba semasa tiba di UGD, thoracostomy darurat dengan penjepitan aorta bisa diindikasikan untuk mengekalkan aliran darah ke otak. Prosedur ini bersifat paliatif, dan memerlukan transfer segera ke kamar operasi.
o Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, vasopressin intravena dan H2 blockers banyak digunakan. Vasopressin biasa dikaitkan dengan banyak efek samping, seperti hipertensi, aritmia, gangrene dan iskemia myocard atau splanchnic. Oleh itu, pemberian vasopressin harus bersifat sekunder setelah tindakan-tindakan definitif yang lain. H2 blockers aman secara relative tetapi tidak terbukti bermanfaat. Infuse somatostatin dan octreotide infusions terbukti mengurang perdarahan GI akibat varises dan penyakit ulser lambung. Agen-agen ini bekerja seperti somatostatin tetapi tanpa efek samping yang signifikan.
o Pada pasien dengan perdarahan varices, penggunaan tube Sengstaken-Blakemore boleh dipertimbangkan. Alat inimempunya balon gaster dan balon esophagus. Balon gaster dikembangkan terlebih dahulu, dan balon esophagus dikembangkan sekiranya perdarahan berlanjut. Penggunaan tube ini telah dikaitkan dengan beberapa efek samping, seperti rupture esophagus, asfiksia, aspirasi dan ulser pada mukosa lambung. Atas alasan-alasan ini, maka penggunaannya harus dianggap bersifat sementara dan dilakukan pada keadaan yang ekstreme.
o Hampir semua perdarahan ginekologi yang menimbulkan syok hipovolemik (eg, kehamilan ektopik, placenta previa, abruptio placenta, ruptured cyst, keguguran) memerlukan intervensi pembedahan.
o Kuncinya adalah konsultasi awal dan penanganan definitif. Objektif yang ingin dicapai di UGD adalah stabilkan pasien hipovolemik ini, tentukan penyebab perdarahan, dan memberikan perawatan definitive secepat yang mungkin. Sekiranya perlu di pindahkan ke RS lain, sumber harus dimobilkan terlebih dahulu.
o Pada pasien dengan trauma, sekiranya petugas UGD telah menentukan adanya kecederaan yang berpotensi menjadi serius, ahli bedah (atau tim trauma) harus sudah diberitahu sebelum pasien tiba. Pada pasien berusia 55 tahun yang dating dengan nyeri abdomen, contohnya, ultrasonography darurat mungkin perlu untuk mengidentifikasi abdominal aortic aneurysm sebelum ahli bedah diberitahu. Setiap pasien harus dievaluasi secara individu, kerana menangguhkan perawatan definitive boleh meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
• Sama ada crystalloids atau colloid lebih baik untuk resusitasi, masih menjadi bahan perbincangan dan penelitian. Banyak jenis cairan telah diteliti untuk digunakan dalam resusitasi, ini termasuklah solusi sodium chloride isotonic, solusi Ringer laktat, solution, albumin, fraksi protein murni, fresh frozen plasma, hetastarch, pentastarch, dan dextran 70.
o Yang mendukung argumentasi resusitasi koliod adalah peningkatan tekanan onkotik yang dihasilkan oleh substansi ini menurunkan edema paru. Akan tetapi, pembuluh darah paru membolehkan aliran beberapa materi, termasuk protein antara ruang intravascular dan interstisial. Keseimbangan tekanan hidrostatik paru kurang dari 15 mm Hg menjadi factor yang lebih penting dalam mencegah edema paru.
o Argumentasi lain adalah jumlah koloid yang lebih sedikit diperlukan untuk meningkatkan volume intravascular. Penelitian menunjukkan bahwa ini benar. Akan tetapi, belum ada yang menunjukkan perbedaan dalam penyembuhan jika menggunakan colloid atau kristaloid.
o Solusi koloid sintetik, seperti hetastarch, pentastarch, and dextran 70, mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan koloid alami seperti fraksi proein murni, fresh frozen plasma, dan albumin. Cairan ini mempunyai bahan yang bisa meninggikan volume, akan tetapi kerana struktur dan berat molekulnya yang besar, cairan ini tetap tinggal dalam ruang intravascular., sehingga menurunkan kejadian edema interstisial. Walaupun ada manfaat yang bersifat teoritis, penelitian gagal untuk menunjukkan perbedaan para peremeter ventilasi, hasil pemeriksaan fungsi paru, jumlah hari penggunaan ventilator, jumlah hari diopname atau survival.
o Kombinasi hypertonic saline dan dextran juga telah diteliti kerana adanya bukti bahwa ia bisa meningkatkan kontraktilitas jantung dan sirkulasi. Penelitian di US dan Japan gagal menunjukkan sebarang perbedaan apabila kombinasi ini dibandingkan dengan solusi sodium chloride isotonic atau solusi Ringer laktat. Oleh itu, walaupun banyak cairan resusitasi yang tersedia, rekomendasi terkini masih tetap pada penggunaan normal saline atau solusi Ringer laktat.
• Hal lain yang menarik berkaitan dengan resusitasi adalah sama ada untuk mengembalikan volume sirkulasi normal dan tekanan darah sebelum control definitive pada perdarahan yang terjadi.
o Semasa Perang Dunia I, Cannon memerhatikan dan mengkarakteristikkan pasien yang mengalami syok klinis. Beliau kemudiannya mencadangkan suatu model hipotensi dalam penanganan luka pada torso, dengan tujuan untuk meminimalkan perdarahan lanjut.
o Penemuan dari penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa binatang yang mengalami perdarahan mengalami peningkatan survival jika mereka menerima resusitasi cairan. Walaupun begitu, dalam penelitian ini, perdarahan dikawal dengan melakukan ligasi selepas merekan mengalami perdarahan.
o Semasa perang Korean dan Vietnam, lebih banyak cairan resusitasi yang lebih agresif, juga akses yang lebih cepat untuk mendapatkan perawatan definitive, telah diperkenalkan. Pasien yang diberikan resusitasi secara agresif menunjukkan perbaikan yang lebih baik, dan pada tahun 1970 prinsip ini dipakai ke atas semua pasien umum.
o Sejak itu, banyak penelitian telah dijalankan untuk menentukan apakah prinsip ini bisa diaplikasikan pada pasien dengan perdarahan tidak terkontrol. Kebanyak penelitian ini menunjukkan peningkatan survival pada hipotensi permisif atau penangguhan perawatan tangan. Teorinya adalah peningkatan tekanan menyebabkan perdarahan lebih banyak dan mengganggu pembekuan yang pertama, sementara hipotensi berat bisa meningkatkan resiko perfusi cerebral.
o Persoalan yang belum terjawab dengan memuaskan adalah seperti berikut: mekanisme dan bentuk kecederaan yang bagaimana yang lebih sesuai untuk restorasi volume darah yang mengalir dalam sirkulasi? Apa tekanan darah yang sesuai tetapi tidak berlebihan?
o Walaupun beberapa data mengindikasikan bahwa tekanan darah sistolik setinggi 80-90 mm Hg mungkin cukup pada trauma kaki tanpa cedera kepala, penelitian lanjut masih diperlukan.
o Rekomendasi terkini adalah dengan pemberian Ringer laktat secara agresif atau normal saline pada semua pasien dengan tanda dan gejala syok, tidak kira apa penyebabnya.
PENGOBATAN
Objektif pengobatan farmakoterapi adalah untuk mengurangkan morbiditas dan mencegah komplikasi.
Kategori obat: Antisecretory agents
Nama obat Somatostatin (Zecnil) – biasanya merupakan tetradecapeptide yang diisolasi dari hypothalamus dan pancreas dan sel epitel enteric. Menghilangkan aliran darah ke system porta akibat vasokonstriksi. Efeknya sama seperti vasopressin tetapi tidak menyebabkan vasokonstriksi arteri koronari. Cepat dikeluarkan dari sirkulasi, dengan waktu-paruh permulaan selama 1-3 min.
Dosis Dewasa 250 mcg IV bolus, diikuti 250-500 mcg/jam infus; dikekalkan pada 2-5 d jika berhasil
Dosis Anak -
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Epinephrine, demeclocycline, dan thyroid hormone bisa mengurangi efek
Kehamilan -
Pengawasan Bisa menyebabkan eksaserbasi atau kelainan pada empedu; mengubah keseimbangan hormone dan mungkin menimbulkan hypothyroidism dan defek pada konduksi jantung
Nama obat Octreotide (Sandostatin) – octapeptide sintetik. Dibandingkan dengan somatostatin, cara kerjanya sama tetapi dengan potensi yang lebih besar dan waktu kerja yang lebih lama.
digunakan sebagai tambahan kepada pelaksanaan non-operatif dari sekresi cutaneous fistula lambung, duodenum, usus kecil (jejunum dan ileum), atau pancreas.
Dosis Dewasa 25-50 mcg/h IV infuse berterusan; diikuti dengan IV bolus sebanyak 50 mcg; perawatan sehingga 5 d
Dosis Anak 1-10 mcg/kg IV q12h; diencerkan dalam 50-100 mL NS atau D5W
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Bisa menurunkan efek cyclosporine; pasien yang mengambil insulin, hypoglycemics oral, beta-blockers dan calcium channel blockers mungkin memerlukan modifikasi dosis
Kehamilan B – biasanya aman tapi manfaat harus melebihi resiko
Pengawasan Efek samping biasabya berkaitan dengan perubahan motilitas GI termasuk nausea, nyeri abdomen, diarrhea, dan meningkatkan prevalensi terjadinya batu empedu; akibat perubahan keseimbangan hormon, (insulin, glucagon dan GH) hypo- atau hyperglycemia bisa terlihat; bradycardia, abnormalitas konduksi jantung, dan aritmia pernah dilaporkan; akibat inhibisi sekresi TSH, hypothyroidism bisa timbul; nasihatkan pengawasan untuk pasien dengan gagal ginjal; cholelithiasis bisa terjadi
TINDAKAN LANJUT
Komplikasi:
• Tumor endokrin
o Tumor mungkin menghiper sekresikan hormone, menyebabkan hiperkalsemia dan nephrolithiasis rekuren (hyperparathyroidism), Zollinger-Ellison syndrome (hypergastrinemia), hypoglycemia (hyperinsulinemia), amenorrhea (hyperprolactinemia), atau acromegaly (kelebihan growth hormone).
o Tumors kalenjar pituitary bisa menyebabkan timbulnya gejala dengan dampak yang besar.
o Tumor endokrin pancreas, terutama gastrinomas, menjadi ganas pada kira-kira 50% pasien dengan MEN1. jika tidak dirawat, pasien bisa meninggal akibat ulser lambung atau endocrine pancreatic carcinoma yang telah bermetastase.
• Tumor cutaneous: Angiofibroma, collagenoma, dan lipoma biasanya tidak meimbulkan gejala, dan biasanya hanya hanya mempunyai kepentingan kosmetik.
TAMBAHAN
Medical/Legal Pitfalls:
• Kesalahan yang biasa dilakukan dalam pelaksanaan syok hipovolemik adalah kegagalan untuk mengenalpasti secara dini.
o Kesalahan ini menyebabkan terlambatnya membuat diagnosis dan pemberian resusitasi pada pasien.
o Biasanya disebabkan oleh ketergantungan pada tekanan darah atau tingkat hematokrit partama, yang mana harusnya pada tanda penurunan perfusi perifer, untuk menegakkan diagnosis.
o Kecederaan pada pasien trauma bisa terlewatkan, terutama jika pemeriksa lebih terfokus pada cedera yang jelas terlihat. Kesalahan ini bisa dielakkan dengan melakukan pemeriksaan fisis lengkap, secara berterusan dan mengawasi status pasien dan melakukan pemeriksaan secara bersiri.
o Individu yang lebih tua mempunyai toleransi yang kurang terhadap hipovolemia dibandingkan dengan populasi umum. Terapi yang bersifat agresif harus diberikan lebih dini untuk mencegah komplikasi seperti myocardial infarction dan stroke.
o Pada pasien yang memerlukan resusitasi cairan secara ekstensif, pengawasan harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, kerana ini bisa menimbulkan koagulopati atau aritmia. Hipotermia bisa diatasi dengan menghangatkan cairan intravena sebelum diberikan pada pasien.
o Pasien yang mengambil beta-blockers atau calcium-channel blockers dan yang menggunakan pacemakers bisa tidak mengalami respon tachycardia akibat hipovolemia; kurangnya respon ini bisa menyebabkan terlambatnya penegakan diagnosis syok hipovolemik. Untuk meminimalkan keterlambatan ini, anamnesis harus selalu memasukkan riwayat pengobatan pasien. Dokter juga harus lebih mengandalkan tanda-tanda penurunan perfusi perifer daripada takikardi.
o Coagulopati bisa terjadi pada pasien yang menerima resusitasi dengan jumlah cairan yang sangat banyak. Ini akibat dari dilusi platlet dan factor pembekuan tetapi ini jarang terjadi pada jam-jam pertama pemberian resusitasi. Garis dasar penelitian koagulasi harus dibuat dan harus menjadi panduan dalam pemberian platelets dan fresh frozen plasma.
Selasa, 07 Oktober 2008
ku tidak mendua
Melihat sepintas judul diatas akan langsung terbanyang dalam benak anda akan suatu cerita tentang sebuah perselingkuhan atau bila lebih nyentrik lagi masalah poligami (masalah ini lagi hangat2nya). Tentu saja apabila kita berbicara mengenai masalah perselingkuhan atau pun poligami, fikiran pertama secara umum akan jatuh pada suatu keadaan dimana pihak wanita yang berada dalam pihak yang dirugikan. Dengan pemikiran itulah para wanita yang saat ini lagi heboh2nya menyuarakan emansipasi wanitanya(walaupun saat ini belum jelas bagaimana yang mereka mau!!) akan bersatu padu menyorak-nyorakkan anti poligami. Padahal apabila kita memperhatikan dengan seksama keadaan saat ini ternyata banyak juga kaum wanita yang telah melakukan selingkuh, mungkin hal tersebut salah satu dari pembuktian emansipasinya, he2, atau mungkin ada alasan yang lain yang lebih kuat dari itu. Alasan yang bisa membuat mereka melawan pantangan atau budaya timur dimana perempuan yang melakukan hal tersebut dianggap hina. Dan mungkin alasan mereka (perempuan yang berselingkuh) sama dengan kaum lelaki yang berselingkuh. Dalam tulisan kali ini saya mencoba membahas dengan memandang secara terbuka dan tidak membohongi diri bahwa diri sy lelaki sehingga mungkin ada keberpihakan pada kaum laki2.
Sebenarnya bila diperhatikan dengan seksama poligami bukan sebuah perselingkuhan, seperti di mata banyak orang saat ini. Poligami adalah sebuah kondisi dimana seorang pria memiliki pasangan hidup(istri) yang sah lebih dari satu (apabila wanita di sebut poliandri). Hal ini telah ada dari sejak zaman dahulu kala dimana para raja biasanya memiliki istri lebih dari satu ataupun para nabi seperti yang dikisahkan ada yang memiliki istri lebih dari satu(contohnya Nabi Ibrahim As yang memiliki 2 istri sebagaimana kita ketahui bersama beliau memiliki istri yang kedua setelah dipilihkan oleh istri yang pertama, padahal beliau sendiri tak mau). Namun untuk poliandri sampai saat ini penulis masih jarang mendengar hal tersebut. Jadi sebenarnya poligami lebih baik dari pada sebuah perselingkuhan. Ada beberapa alasan dari lelaki sehingga mereka melakukan poligami, hal itulah yang coba kita bahas, namun sebelum kita membahasnya, sebaiknya kita melihat tanggapan beberapa wanita yang telah berdiskusi dengan penulis tentang masalah tersebut. Ada beberapa wanita yang menerima adanya poligami, mereka menerima akan adanya suatu keadaan seperti poligami tersebut, namun mereka dengan jelas menjelaskan kepada penulis akan syarat2 bagi pria untuk dapat berpoligami diantaranya yang paling ditekankan adalah bersikap adil, mampu menafkahi para istri, dan harus ada ijin dari istri pertama. Namun bila mereka ditanya sudikah mereka bila suami mereka nnt memiliki istri lebih dari satu, beberapa dari mereka lansung mengatakan tidakk!!. Ada juga beberapa wanita yang langsung dengan lantang tidak setuju dengan aanya poligami, dan mereka tidak menerima adanya suatu hal yang dkatakan poligami, mereka menganggap bahwa hal itu sangat merendahkan wanita, dimana wanita hanya dianggap seperti barang. Dan mereka mengatakan mengapa hanya lelaki saja yang boleh.
Okeylah.. itu tadi beberapa tanggapan akan adanya poligami, sekarang mari kita melihat sebenanya apa saja alasan yang ada sehingga lelaki ingin poligami:
• Satu nda cukup men!!
o Alasan ini sering muncul pada lelaki yang ingin punya banyak istri dan merasa tidak puas oleh satu wanita saja. Alasan tersebut bisa saja diterima apabila memang betul2 dia memiliki kebutuhan jasmani yang tidak bisa dicukupi bila hanya satu istri. Namun alasan ini muncul kadang karena nafsu ingin memiliki dan berkuasa dari lelaki sendiri, seperti yang kita ketahui bahwa ada tiga hal yang sering dikejar sebagai tanda kekuasaan yaitu harta, jabatan dan wanita.
• Saya bisa adil dan mampu
o Untuk alasan satu ini memang sering kita dengar, namun terkadang yang berucap itu nda sadar diri sendiri, istri satu saja kalang kabut, eh sdh mersa bisa adil dan mampu. Untuk bisa adil dan mampu mengurus bila istri lebih dari satu, haruslah memiliki kekuatan fisik dan tentunya kekuatan mental yang kuat karena wanita bukanlah barang, wanita adalah mahluk yang rumit, dengan jalan fikiran yang berbeda-beda.
• Tidak memiliki keturunan
o Hal ini tentu saja tak dapat dihindari lagi, mungkin bila berhadapan dengan hal ini perlu adanya keputusan bersama dari pasangan tersebut mengenai bagiaman memiliki keturunan. Dan dengan hal diatas tentu saja wanit tak boleh berkutit lagi.
• Aku jatuh cinta lagi??
o Alasan ini kadang muncul begitu saja, ntah darimana datangnya cinta itu. Namun diantara semua alasan yang inilah yang paling merepotkan, masalahnya cinta aalag hal yang rumit, selain dari wanita yang ada didunia ini. Dia tak mengenal usia, wajah, umur, kasta, golongan atau apapun jua. Makanya cinta itu buta. Namun dalam hal ini jatuh cinta lagi setelah memiliki pasangan adalah hal yang paling rumit. Orang mengatakannya sebagai cinta terlarang. Betapa sulitnya bagi pihak wanita untuk menerima hal yang satu ini. Dan bagi pria ,hal ini perlu di cek terlebih dahulu apakah memang cinta atau cuma perasaan sesaat. Bila Cuma perasaan sesaat lebih baik lupakan saja, kan yang begitu ngga ada habisnya. Namun bila memang cinta, alamak ur in deep problem..ngga mudah ding ngatasi yang namanya cinta segitiga. Untuk bisa menjelaskan kepada pasangan pertama sangatlah sulit. Dan bisa dipastikan jawaban yang muncul adalah “she or me?”… men klo emenag begini kondisinya ek ngga tau mo ge mana lagi…
Dari beberapa penjelasan tadi mungkin banyak pro dan kontra.. tapi gw cuma mo bilang untuk para cowok dari berbagi lasan tersebut intinya aalah bagaimana dikau melihat kondisi dan kenali dirimu baik2 dulu.. bagi para wanita sebelum kita menghujat atau menolak sesuatu hal lebih baik kenali dulu..sebelum nanti merugi. Karena bisa saja kamu adalah yang kedua
Sebenarnya bila diperhatikan dengan seksama poligami bukan sebuah perselingkuhan, seperti di mata banyak orang saat ini. Poligami adalah sebuah kondisi dimana seorang pria memiliki pasangan hidup(istri) yang sah lebih dari satu (apabila wanita di sebut poliandri). Hal ini telah ada dari sejak zaman dahulu kala dimana para raja biasanya memiliki istri lebih dari satu ataupun para nabi seperti yang dikisahkan ada yang memiliki istri lebih dari satu(contohnya Nabi Ibrahim As yang memiliki 2 istri sebagaimana kita ketahui bersama beliau memiliki istri yang kedua setelah dipilihkan oleh istri yang pertama, padahal beliau sendiri tak mau). Namun untuk poliandri sampai saat ini penulis masih jarang mendengar hal tersebut. Jadi sebenarnya poligami lebih baik dari pada sebuah perselingkuhan. Ada beberapa alasan dari lelaki sehingga mereka melakukan poligami, hal itulah yang coba kita bahas, namun sebelum kita membahasnya, sebaiknya kita melihat tanggapan beberapa wanita yang telah berdiskusi dengan penulis tentang masalah tersebut. Ada beberapa wanita yang menerima adanya poligami, mereka menerima akan adanya suatu keadaan seperti poligami tersebut, namun mereka dengan jelas menjelaskan kepada penulis akan syarat2 bagi pria untuk dapat berpoligami diantaranya yang paling ditekankan adalah bersikap adil, mampu menafkahi para istri, dan harus ada ijin dari istri pertama. Namun bila mereka ditanya sudikah mereka bila suami mereka nnt memiliki istri lebih dari satu, beberapa dari mereka lansung mengatakan tidakk!!. Ada juga beberapa wanita yang langsung dengan lantang tidak setuju dengan aanya poligami, dan mereka tidak menerima adanya suatu hal yang dkatakan poligami, mereka menganggap bahwa hal itu sangat merendahkan wanita, dimana wanita hanya dianggap seperti barang. Dan mereka mengatakan mengapa hanya lelaki saja yang boleh.
Okeylah.. itu tadi beberapa tanggapan akan adanya poligami, sekarang mari kita melihat sebenanya apa saja alasan yang ada sehingga lelaki ingin poligami:
• Satu nda cukup men!!
o Alasan ini sering muncul pada lelaki yang ingin punya banyak istri dan merasa tidak puas oleh satu wanita saja. Alasan tersebut bisa saja diterima apabila memang betul2 dia memiliki kebutuhan jasmani yang tidak bisa dicukupi bila hanya satu istri. Namun alasan ini muncul kadang karena nafsu ingin memiliki dan berkuasa dari lelaki sendiri, seperti yang kita ketahui bahwa ada tiga hal yang sering dikejar sebagai tanda kekuasaan yaitu harta, jabatan dan wanita.
• Saya bisa adil dan mampu
o Untuk alasan satu ini memang sering kita dengar, namun terkadang yang berucap itu nda sadar diri sendiri, istri satu saja kalang kabut, eh sdh mersa bisa adil dan mampu. Untuk bisa adil dan mampu mengurus bila istri lebih dari satu, haruslah memiliki kekuatan fisik dan tentunya kekuatan mental yang kuat karena wanita bukanlah barang, wanita adalah mahluk yang rumit, dengan jalan fikiran yang berbeda-beda.
• Tidak memiliki keturunan
o Hal ini tentu saja tak dapat dihindari lagi, mungkin bila berhadapan dengan hal ini perlu adanya keputusan bersama dari pasangan tersebut mengenai bagiaman memiliki keturunan. Dan dengan hal diatas tentu saja wanit tak boleh berkutit lagi.
• Aku jatuh cinta lagi??
o Alasan ini kadang muncul begitu saja, ntah darimana datangnya cinta itu. Namun diantara semua alasan yang inilah yang paling merepotkan, masalahnya cinta aalag hal yang rumit, selain dari wanita yang ada didunia ini. Dia tak mengenal usia, wajah, umur, kasta, golongan atau apapun jua. Makanya cinta itu buta. Namun dalam hal ini jatuh cinta lagi setelah memiliki pasangan adalah hal yang paling rumit. Orang mengatakannya sebagai cinta terlarang. Betapa sulitnya bagi pihak wanita untuk menerima hal yang satu ini. Dan bagi pria ,hal ini perlu di cek terlebih dahulu apakah memang cinta atau cuma perasaan sesaat. Bila Cuma perasaan sesaat lebih baik lupakan saja, kan yang begitu ngga ada habisnya. Namun bila memang cinta, alamak ur in deep problem..ngga mudah ding ngatasi yang namanya cinta segitiga. Untuk bisa menjelaskan kepada pasangan pertama sangatlah sulit. Dan bisa dipastikan jawaban yang muncul adalah “she or me?”… men klo emenag begini kondisinya ek ngga tau mo ge mana lagi…
Dari beberapa penjelasan tadi mungkin banyak pro dan kontra.. tapi gw cuma mo bilang untuk para cowok dari berbagi lasan tersebut intinya aalah bagaimana dikau melihat kondisi dan kenali dirimu baik2 dulu.. bagi para wanita sebelum kita menghujat atau menolak sesuatu hal lebih baik kenali dulu..sebelum nanti merugi. Karena bisa saja kamu adalah yang kedua
Langganan:
Postingan (Atom)
